신 고 서
접수일		년 월 일			접수번호
당사자	신청인	성 명			소 속
		연락처			이메일
	대리인	성 명			소 속
		연락처			이메일
	행위자	성 명			소 속
		연락처			이메일
피해자가 신고 사실을 알고 있는지 여부 (신고인과 피해자가 다른 경우 작성)
∙ 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ∙ 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ∙ 모르고 있다 ( ) ∙ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
신고 내용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록
첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
요구사항 *조사를 원하는 경우			1. 침해의 중지 ( ) 2. 공개사과 ( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타 ( )
위 신청인은 해당 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)